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Vaccine Registration / REGISTRO DE VACUNAS

Open to Perth Amboy Residents Only (18 years and over)
Abierto solo a residentes de Perth Amboy (18 años o más)

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RELEASE OF INFORMATION: I agree to allow the City of Perth Amboy to obtain or release any pertinent social, educational, employment, nursing, medical, financial, legal, housing,  HCFA 1500 and mental health information for the purpose of obtaining services.  In order to maintain compliance with federal privacy regulations, the City of Perth Amboy and all referral agencies must have authorization to discuss any information specific to you with another person.  If there is someone that you specifically do not want information provided to under any circumstances, please indicate.

DIVULGACION DE INFORMACION:  Estoy de acuerdo en permitir que la Ciudad de Perth Amboy obtenga o comparta cualquier información social, educativa, laboral, de enfermería, medica, legal, de vivienda, HCFA1500 e información de salud mental con el fin de obtener servicios. Para mantener cumplimiento de las regulaciones federales de privacidad, la Ciudad de Perth Amboy y las agencias de referencia deben tener autorización para discutir cualquier información específica sobre usted con otra persona. Si hay algo/uno sobre el que no desea específicamente que se le proporcione información bajo ninguna circunstancia, indíquelo.